 |
| Нелеченный гипотиреоз может привести не только к хорошо известным нам симптомам слабости, вялости, запоров, брадикардии, выпадению волос и т.д., но и к такому серьезному осложнению как гиперплазия аденогипофиза.
Как проявляется данная патология разбираемся на примере клинического случая. | |
 | | У пациентки 28 лет 9 лет назад был диагностирован гипотиреоз, уровень гормонов в тот момент составлял: ТТГ 253 мМЕ/мл, свТ4 <1,0 мкг/дл. В 24 года во время обследования по поводу беременности из-за жалоб на головные боли пациентке было проведено МРТ головного мозга, на которой было обнаружено образование гипофиза размером 1 см. Уровень ТТГ у девушки на тот момент при приеме 125 мкг Левотироксина натрия составлял 7,96 мМЕ/мл1.
| | |
 |
Несмотря на постепенное повышение дозы препарата Левотироксина натрия до 300 мкг, при контрольных исследованиях уровень ТТГ колебался на уровне от 100 мМЕ/мл до 253 мМЕ/мл. Пациентка продолжала утверждать, что добросовестно принимает лекарство и отрицала использование каких-либо других лекарств или минералов, которые могли бы нарушать всасывание гормона щитовидной железы. В течение короткого промежутка времени она получала препарат трийодтиронина по 25 мкг два раза в день, и ее ТТГ снизился до 23 мМЕ/мл, но ее снова перевели на Левотироксин натрия1.
Из анамнеза было известно, что менархе у девушки было в 19 лет, после чего менструации были нерегулярными. В семейном анамнезе у родственников не было гипотиреоза или опухолей гипофиза1.
| | |
 | |
Когда пациентка обратилась в медицинский центр через год после рождения ребенка, она жаловалась на головные боли по типу мигрени, нечеткость зрения и один эпизод диплопии. Она отрицала симптомы гипотиреоза, в частности усталость, непереносимость холода и запоры, но отметила галакторею. У нее не было симптомов, связанных с мальабсорбцией. Исследование крови выявило уровень ТТГ 177 мМЕ/мл, свТ4 0,2 нг/дл (снижен) и пролактина 14 нг/мл (норма). Концентрация альфа-субъединицы была слегка повышена и составляла 1,5 нг/мл (в норме <1,0 нг/мл). Уровни АКТГ, ЛГ и ФСГ были нормальными. МРТ гипофиза выявила опухоль размером 1,2 см, простирающуюся до супраселлярной цистерны и затрагивающую оба зрительных нерва. Исследование полей зрения не выявило их сужения. Соотношение концентраций альфа-субъединицы к ТТГ составило 0,8 при нормальном уровне пролактина, что подтверждает диагноз вторичной гиперплазии тиреотрофов1.
| | |
|
При физикальном обследовании рост пациентки составлял 149,8 см, а вес - 52,3 кг. Ее АД составляло 104/76, а частота сердечных сокращений 48 уд. в мин. соответствовала брадикардии. Поля зрения были практически не изменены, экзофтальма не было. Щитовидная железа была пальпаторно мягкой. Присутствовала выраженная галакторея, левая грудь была больше правой. Ее кожа была прохладной и сухой.
Чтобы исключить наличие изолированной мальабсорбции гормонов щитовидной железы, пациентке под наблюдением врачей давали Левотироксин натрия в дозе 600 мкг и производили забор крови через 1, 2, 4, 8, 24 часа. Общий уровень Т4 увеличился с 0,2 до 4,0 и до 7,1 мкг/дл через 1 и 2 часа соответственно. Ее первоначальный уровень ТТГ, составлявший 88,6 мМЕ/мл, затем снизился до 66,8 мМЕ/мл через 24 часа. Эти данные показали, что пациентка адекватно усваивает тироксин и что ее ТТГ адекватно реагирует на заместительную гормональную терапию при правильном приеме.
На основании полученных результатов и при поддержке семьи при повторном опросе пациентка признала, что не соблюдает режим лечения1.
| | |
 | |
Она согласилась принимать трийодтиронин, но отказалась от левотироксина натрия, ей была назначена доза трийодтиронина 25 мкг три раза в день. При этом режиме ее уровень Т3 составлял 471 нг/дл, а ТТГ впервые за более чем 6 лет был в пределах нормы - 0,37 мМЕ/мл. Через два месяца у нее исчезли симптомы, головные боли уменьшились, у нее не было тахикардии, диареи и тремора. Выраженная галакторея уменьшилась. Повторная МРТ показала, что гиперплазия гипофиза осталась неизменной. В течение следующих 15 месяцев доза трийодтиронина была снижена до 25 мкг утром и 12,5 мкг вечером, при этом уровень ТТГ колебался от 0,03 до 9,62 мМЕ/мл. Однако, поскольку уровни Т3 всегда были повышены, ее снова перевели на Левотироксина натрия по 100 мкг/день из расчета 1,8 мкг/кг. Хотя значения ТТГ и свТ4 при переходе на Левотироксин натрия изначально были нормальными (4,69 мМЕ/мл и 1,6 нг/мл соответственно), впоследствии уровни ТТГ снова стали повышенными. В течение всего периода наблюдения поля зрения не сужались. Повторные МРТ-исследования гипофиза показали, что гиперплазия оставалась без изменений1.
| | |
|
Представленный клинический случай демонстрирует важность своевременного назначения заместительной терапии гипотиреоза и соблюдения режима приема препарата Левотироксина натрия. Однако в ряде случаев пациенты по каким-либо своим причинам не принимают Левотироксин натрия, как им рекомендовано. В таких ситуациях стоит вести пациентов в команде с психиатром. Общение с пациентом - это искусство врача, в котором необходимо совершенствоваться всю жизнь, а научиться подбирать дозу Левотироксина натрия можно гораздо быстрее, особенно с помощью нашего нового калькулятора, основанного на самых современных национальных и международных рекомендациях и протоколах. Он поможет Вам с подбором терапии Левотироксином натрия в самых частых клинических ситуациях.
| |
