 |
| Рак — непредсказуемое заболевание, которое даже при тщательном контроле и упорном многоэтапном лечении может давать рецидивы. В сегодняшней рассылке разберем ведение пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, а также подбор супрессивной дозы Левотироксина натрия. | |
 | | Восемь лет назад 65-летний мужчина обратился к терапевту с жалобами на дискомфорт в левой части шеи, где он нащупал образование. Врач пропальпировал большой, плотный на ощупь узел в левой доле щитовидной железы (ЩЖ) и направил пациента на дообследование.
| | |
 |
На УЗИ ЩЖ выявлен многоузловой зоб, самый большой узел был размером 4 см и оценивался, как с высоким риском злокачественности (EU-TIRADS 5). В лимфатических узлах патологических изменений не выявлено. Уровень св. T4 был немного снижен - 1 нг/дл (референсный интервал 1,1-1,7), в то время как уровень ТТГ был немного повышен 4,9 мкМЕ/мл (референсный интервал 0,3-4,2), была инициирована терапия Левотироксином натрия в дозе 75 мкг/день.
Дальнейшие исследования показали нормальный уровень кальцитонина, отсутствие аутоантител к ЩЖ и очень низкий уровень тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови - 1,4 нг/мл (референсный интервал 1.4-78)1.
| | |
 | |
Пациент был направлен на 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, результат показал интенсивное накопление вещества в узле левой доли ЩЖ. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии выявили в биоптате нормальные тироциты, фибрин и гистиоциты, а узел был классифицирован как доброкачественный (Bethesda II). Однако из-за клинических особенностей узла была проведена полная тиреоидэктомия. В гистологии большой левый узел щитовидной железы оказался высоко дифференцированным вариантом папиллярного рака ЩЖ (pT3pNx), который прорастал в капсулу, жировую клетчатку и проникал в сосуды. В правой доле был обнаружен еще один узел 6 мм, на основании чего опухоль была признана мультифокальной. Иммуногистохимия показала положительное окрашивание на ТГ и цитокератин 19, интегральный белок цитоскелета эпителиальных клеток, который высоко экспрессируется в папиллярном раке ЩЖ1.
| | |
 | |
Опухоль щитовидной железы была классифицирована как II стадия, а риск рецидива оценен как средний. Назначена супрессивная доза Левотироксина натрия из расчета 2,5-2,8 мкг/кг, чередуя 150 и 175 мкг, для поддержания уровня ТТГ в диапазоне от 0,1 до 0,5 мкМЕ/мл. На основании рекомендаций страны, где был задокументирован клинический случай, пациенту было рекомендовано проведение радиойодтерапии (РЙТ). Почти через два месяца после операции Левотироксин натрия был отменен для достижения уровня ТТГ >30 мкМЕ/мл, после пациент получил абляционную дозу 131I (70 мКи/кг). Перед проведением РЙТ уровень ТГ составлял 0,3 нг/мл, а антитела к ТГ были отрицательными. Сцинтиграфия всего тела, выполненная через 2 дня после введения 131I, не показала фокусов накопления1.
| | |
 | |
В течение первых трех лет после операции и РЙТ на супрессивной терапии Левотироксином натрия уровни ТГ были не определяемыми, а антитела к ТГ отрицательными. На четвертом году наблюдения при УЗИ шеи выявлено несколько овальных лимфатических узлов (диаметром 1,0–1,5 см) с гиперэхогенными очагами на уровнях III и IV, что вызвало подозрение на рецидив папиллярного рака. Уровни ТГ в сыворотке крови и антитела к ТГ оставались неопределяемыми. Стимуляционный тест с рекомбинантным человеческим ТТГ (0,9 мг внутримышечно в течение двух дней подряд) не привел к увеличению уровней ТГ (базальный уровень <0,04 нг/мл, через 72 ч - 0,3 нг/мл)1.
| | |
| |
Результат ТАБ свидетельствовал о рецидиве, однако ТГ в смыве иглы был отрицательным. Была проведена лимфаденэктомия; на гистологии обнаружены метастазы папиллярного рака ЩЖ в двух узлах уровней III и IV (максимальный диаметр 1,5 см) и позитивное окрашивание на ТГ и цитокератин 19. После операции пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение.
| | |
| К сожалению, на этом все не закончилось… Через два года после первого рецидива был пропальпирован увеличенный левый надключичный лимфатический узел. УЗИ подтвердило наличие метастаза в лимфатический узел в левой надключичной области (уровень IV) и меньший (10 мм) с теми же особенностями в паратрахеальной области (уровень VI). 18F-ФДГ ПЭТ/КТ показал поглощение радиофармпрепарата этими узлами. ТАБ подтвердил метастазы папиллярного рака ЩЖ в лимфоузлы. Также в смыве пунктата уровень ТГ был повышен до 220 нг/мл при неопределяемом уровне ТГ в сыворотке крови. Была проведена лимфаденэктомия (уровень IV и уровень VI), и гистология подтвердила цитологические результаты. Процедуры визуализации через шесть месяцев (УЗИ шеи и 18F-ФДГ ПЭТ/КТ) и один год спустя (УЗИ шеи) не выявили патологических изменений, а нестимулированный уровень ТГ был неопределяемый1. | |
Риск рецедива по критериям АТА
(Американской териодологической
ассоциации) у данного пациента составлял
| | |
|
Представленный клинический случай демонстрирует важность соблюдения международных протоколов ведения пациентов с раком ЩЖ, потому что никакие расчеты не дают стопроцентной гарантии выздоровления и Ваш пациент может попасть в этот небольшой процент рецидива. Однако правильная тактика позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений.
| |
